גמלת סיעוד: המדריך המלא. חלק ב'

* טיפול בהורים מזדקנים - המדריך המלא חלק א': הזכויות וקבלת קצבה או עזרה

אז אחרי שהבנתם שהירידה בתפקוד של אחד ההורים הגיעה למצב שהוא בלמצב סיעודי מגיע שלב ההתמודדות עם בירוקרטיה מייגעת. אז התחלתם לפעול: ריכזתם את המסמכים, הוצאתם פלטי בנק ואספתם הדו"חות הרפואיים. כעת עליכם לממש את הזכויות מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח הפרטיות. שלב זה יכול להיות שלב מתיש, מייגע ומלא בבירוקרטיה כבדה, אבל הוא חשוב ומכונן וישפיע רבות על המשך הדרך שלכם ושל הוריכם, בוודאי ברמה הכלכלית אבל גם ברמת הטיפולים אותם יהיו זכאים לקבל.

מימוש גמלת הסיעוד מול הביטוח הלאומי

ההורה יצא מהאשפוז ואתם מבינים שהפך לסיעודי וצריך עזרה ביום יום, ומתחילים למלא את טופס התביעה לביטוח הלאומי. אבל מה גמלת הסיעוד אומרת ומה תקבלו בתמורה?

גמלת הסיעוד היא כסף שלא ניתן בחשבון הבנק כמו קצבת הזקנה שההורה מקבל מדי חודש, אלא כסל שירותים שהביטוח הלאומי מספק עבורו. בין שאר השירותים ניתן למצוא ביקורים במרכזי יום, טיפול אישי בבית, לחצן מצוקה, שירותי מכבסה ומוצרי ספיגה. לכל שירות כזה יש תג מחיר שניתן בשעות טיפול, שההורה, או אתם, תוכלו לבחור כיצד לחלק.

לחצן מצוקה: חלק מגמלת הסיעוד. צילום: Shutterstock

גמלת הסיעוד מגיעה בשלוש רמות, שנקבעות על פי רמת התלות של החולה הסיעודי בזולת:

הרמה הראשונה של גמלת הסיעוד - מיועדת למי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת וזקוק להשגחה, וכוללת גמלת סיעוד בשווי של 9.75 שעות טיפול.  

הרמה השנייה של גמלת הסיעוד - מיועדת למי שתלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת וכוללת 16 שעות טיפול.

הרמה השלישית של גמלת הסיעוד - מיועדת למי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת וכוללת 18 שעות טיפול. את אותן שעות טיפול ניתן להמיר לכל אחד מהשירותים הכלולים בסל או לחלופין ובמקרים מיוחדים להמיר אותן לכסף אם החולה הסיעודי מעסיק מטפל צמוד 12 שעות ביממה לפחות במשך 6 ימים בשבוע. כדאי לדעת, סכום גמלת הסיעוד המקסימלי שהחולה הסיעודי יכול לקבל הוא 3,576 ₪.

מהי הדרך לקבל את גמלת הסיעוד?

הדרך לקבל גמלת הסיעוד מורכבת ממספר צעדים וביניהם הגשת הטופס לביטוח הלאומי, הגעה של נציג אל בית החולה הסיעודי לצורך בדיקת הערכת תלות ולבסוף – אישור של הגמלה וקביעת גובהה.

הצעד הראשון בדרך לקבלת הגמלה הוא להגיש את טופס התביעה אונליין או באופן ידני לסניף הביטוח הלאומי. ניתן להגיש את הטופס גם דרך הדואר, הפקס או בתיבת השירות. אם החולה הסיעודי מאושפז ובבית החולים ישנה אחת מעמדות "יחידות הסגולה" של המשרד לשוויון חברתי, תוכלו להגיע לעמדה ולמלא בה את הטופס והם ישלחו אותו עבורכם.

את הטפסים לביטוח לאומי ניתן להגיש אונליין או ידנית בסניף. צילום: Shutterstock

מתי מקבלים תשובה מהביטוח הלאומי?

עד חודש ממועד הגשת טופס התביעה, תקבלו את התשובה מהביטוח הלאומי, שיכולה להיות אחת משלוש: אישור אוטומטי לגמלת הסיעוד, דחיית התביעה, עליה תוכלו להגיש ערעור, או תיאום מועד הגעה של נציג הביטוח הלאומי לבדיקת הערכת התלות.

חשוב לזכור – הביטוח הלאומי הכניס את האפשרות להשארת מספר טלפון בטופס התביעה. במקרה זה כדאי שתכתבו את מספר הטלפון שלכם כך שנציג הביטוח הלאומי יתאם אתכם את מועד ההגעה לבדיקה.

ניצולי שואה זכאים לתוספת שעות סיעוד

חשוב לדעת: במקרה של אשפוז, ניצולי שואה, המוכרים ככאלה על ידי הקרן לניצולי שואה, עשויים להיות זכאים לתוספת שעות סיעוד (כ-6 שעות שבועיות וזמניות למשך חודשיים, עד לאישור הגמלה הקבועה מהביטוח הלאומי). לשם כך, עליכם למלא את הטפסים המתאימים בצירוף תלושי גמלה מהקרן לניצולי שואה, יחד עם העובדת הסוציאלית של בית החולים או של המוסד בו מאושפז ההורה הסיעודי (שאלו אותה על טפסים אלה, היא תדע לספק אותם), להחתים את ההורה הסיעודי ולשלוח אותם לקרן לניצולי שואה. פעמים רבות העובדת הסוציאלית תסכים לשלוח את הטפסים במקומכם.

הדבר החשוב ביותר שיש לדעת בהקשר זה הוא למלא ולשלוח את הטפסים לקרן לניצולי שואה כל עוד ההורה שוהה בבית החולים/במוסד הסיעודי – אחרת הבקשה לא תתקבל.

מהלך בדיקת הערכת התלות

 
חשוב להיות עם ההורה בבדיקת הערכת התלות. צילום: Shutterstock

מטרת בדיקת הערכת התלות היא כשמה – לבדוק עד כמה החולה הסיעודי זקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יומיות, ועד כמה הוא יכול להתנהל לבדו במרחב המגורים. לכן חשוב במיוחד שאדם נוסף, בין אם מדובר בבן זוג, ילד או קרוב משפחה אחר – יהיה נוכח עם החולה הסיעודי בזמן הבדיקה ובכל מקרה – שהאדם לא יהיה בבית לבדו.

אם הקשיש לבדו נציג הביטוח הלאומי יבין שהוא יכול להתנהל ולהסתדר עצמאית ונקודת הפתיחה תהיה נמוכה יותר. חשוב להבין, הביטוח הלאומי ייתן את גמלת הסיעוד רק למי שזקוק לכך. אם הקשיש יכול לקום ולפתוח עצמאית את הדלת לנציג או למזוג לו מים – הוא ירשם כמי שהוכיח עצמאות וכמי שנייד בסביבת מגוריו וגובה גמלת הסיעוד לה יהיה זכאי, אם בכלל, תהיה בהתאם.

שלבי בדיקת הערכת התלות

בדיקת הערכת התלות כוללת שני שלבים מרכזיים: 

שלב ראשון: שלב ההיכרות ואיסוף המידע - בשלב ההיכרות נציג הביטוח הלאומי ישאל את הקשיש שאלות לגבי התפקוד היום יומי שלו, התרופות שהוא לוקח ויעבור על המסמכים הרפואיים שצורפו לטופס התביעה.

שלב שני: שלב הבדיקה המעשית - במסגרתה הנציג יבקש מהקשיש להדגים ביצוע פעולות פשוטות כמו הלבשת בגד על בגד, רחיצת ידיים, חימום מנת מזון והגשה לשולחן, לקום ולשכב במיטה, להתהלך בבית בכוחות עצמו ועוד.

מתי תתקבל תוצאת בדיקת הערכת התלות?

כשבועיים ממועד הבדיקה ישלחו לכתובת שמסרתם בטופס התביעה התשובות לגבי גמלת הסיעוד. במידה שהוריכם נמצאו זכאים לגמלה תבנו תכנית טיפול מסודרת בהתאם לשעות הגמלה שקיבלתם. לדוגמה, אם בחרתם שירותי כביסה תמירו יחידת כביסה (כביסה עד 5 קילו) ב-1.2 שעות סיעוד. לחצן מצוקה שיותקן בביתו של ההורה "יעלה" 1/4 שעת סיעוד שבועית ואילו טיפול בבית "יעלה" שעת סיעוד שבועית בתמורה לשעת טיפול בפועל.

אם יש להורים ביטוח פרטי, זה הזמן לפנות אליהם ולא לוותר. צילום: Shutterstock

תובעים את הביטוח הפרטי

ההורה הגיע למצב סיעודי ויש לו ביטוח פרטי באחת מחברות הביטוח או בקופת החולים? במקרה הזה יש סיכוי טוב שתהיו זכאים לקבל את הסכום עליו נחתמה הפוליסה, כסכום חד פעמי או כקצבה. אבל, חשוב לדעת – במקרים רבים חברות הביטוח הפרטיות ולעיתים גם קופות החולים, יפנו את המבוטח לביטוח הלאומי, ורק לאחר מבחן הערכת התלות יתנו לו את הסכום שמגיע לו על פי הסכם הביטוח.

הדבר הזה כמובן אסור, וחשוב לדעת שההסכם שלכם מול חברת הביטוח לא תלוי בקביעה של הביטוח הלאומי. חשוב להתעקש ולעמוד על העניין הזה, לעיין בהסכם ואם צריך גם להתייעץ עם גורם מקצועי בנושא.

* למידע בנושא זכויות אזרחים ותיקים ולסיוע בבירור זכויות על פי נתונים אישיים, ניתן לפנות למוקד 8840* לאזרחים ותיקים של המשרד לשוויון חברתי (מענה ניתן בימים א' – ה' בין השעות 08:00 – 20:00).

קהילת המוקד לאזרחים ותיקים, פלטפורמה שבה הגולשים וכל ותיקי ישראל יכולים להתייעץ ולהיעזר בעובדי המוקד לאזרחים אונליין.  

המדריך המלא לגמלאים: דעו את זכויותיכם

השקר הגדול של הביטוח הסיעודי הקולקטיבי

בבריטניה מונתה שרה לענייני בדידות. ואצלנו?

"הקשישים הסיעודיים הפכו לשקי אגרוף"

התעללות בקשישים: הסימנים ודרכי המניעה

כל מה שצריך לדעת לפני שבוחרים מטפל להורה

מטפלים בקשישים - אבל גם בצוואה שלהם

 כל מה שצריך לדעת על דיור מוגן בישראל

טיפול בהורים מזדקנים - המדריך המלא חלק א': הזכויות וקבלת קצבה או עזרה