המדריך המלא לטיפול בסוכרת בגיל השלישי

בשנים האחרונות מתפשטת מחלת הסוכרת במדינות המערב, ובתוכן ישראל. קיימים אומדנים לגידול תלול במספר החולים ל-1.2 מיליון ישראלים עד 2030 - כבר היום כ-200 אלף ישראלים מעל גיל 65, המהווים כרבע מהאוכלוסייה המבוגרת בגילאים אלה, סובלים מסוכרת מאובחנת. ההערכות הן כי עשרות אלפי מבוגרים נוספים מעל גיל 65 סובלים בארץ מסוכרת שטרם אובחנה.

בקהילה הרפואית נדרשים בשנים האחרונות לנסח קווים מנחים להתמודדות עם מבוגרים סוכרתיים מעל גיל 65, שחלקם כבר נוטלים תרופות למחלות כרוניות נוספות, ויש חשש כי העמסת כמות גבוהה מדי של תרופות עלולה להזיק להם. כמו כן, מחסור במחקרים הממוקדים בקשישים עם סוכרת אינו מאפשר מידע מקיף כיום באשר לסיכון להתפתחות סיבוכי סוכרת מעל גיל 65, בהשוואה לסיכון בקרב חולים צעירים יותר.

קיים גם שוני גדול בתמהיל האוכלוסייה המבוגרת – שחלקה מורכבת ממבוגרים עצמאיים שחיים בביתם, ומהעבר השני - מאנשים השוהים במוסדות שונים ותלויים במטפלים תלות נפשית וגופנית, כשרבים נמצאים בתווך בין שני הקצוות.

ועדה שבחנה את הנושא במסגרת המכון לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית, פרסמה בשנת 2017 המלצות בנושא, בהן נקבע שיש כיום תחושה כי "הטיפול הניתן אינו משביע רצון ויש צורך לשפרו... המסקנה שאם טיפול לסוכרת טוב לבני 50-40 אז גם אנשים בגילאי 80-70 יוכלו ליהנות ממנו – אינה בהכרח נכונה".

גורמי הסיכון לסוכרת וסיבוכיה בגיל השלישי 

 המסקנה שטיפול המתאים לחולי סוכרת צעירים יתאים גם לחולים מבוגרים אינה בהכרח נכונה. צילום: Shutterstock

בנייר עמדה הכולל המלצות לטיפול בסוכרתי המבוגר, מבהירה הוועדה כי הזקנה מלווה בגורמי סיכון רבים להתפתחות סוכרת, בהם ירידה טבעית בהפרשת אינסולין, עלייה בתנגודת לאינסולין, עלייה ברקמת שומן, ירידה בביצוע פעילות גופנית ונטילת תרופות שקשורות לסיכון מוגבר למחלה, לרבות תרופות פסיכיאטריות, חוסמי בטא סטטינים וסטרואידים למיניהם.

כמו כן, האוכלוסייה המבוגרת של סוכרתיים חולה יותר בתחלואה נלווית לסוכרת, לרבות מחלות לב וכלי דם, השמנה, סיבוכים בדרכי העיכול כגון עצירות, מחלות כליה, דיכאון ונפילות חוזרות. בנוסף, ירידה קוגניטיבית בגיל המבוגר מפחיתה עוד יותר את היכולות לניהול עצמי של הטיפול בסוכרת.

יעדי איזון סוכרת בגיל השלישי 

בנייר העמדה נקבע, כי על יעדי האיזון מעל גיל 65 למנוע היפוגליקמיה – מצב שהסיכון לו גובר בקרב קשישים סוכרתיים, וכן למנוע מצבי היפרגליקמיה שעלולים לסכן חיים בקרב קשישים. יעד נוסף הוא מניעת מצבים אחרים שפוגעים באיכות חיי הקשישים – לרבות השתנה לילית (נוקטוריה), המלווה בסיכון מוגבר לנפילות ולהפרעות בראייה.

יעדי האיזון לקשישים סוכרתיים עצמאיים: לקשישים עצמאיים שאינם זקוקים לתמיכה, יעדי האיזון לסוכרת אינם שונים באופן משמעותי ביחס לסוכרתיים מבוגרים שאינם קשישים, כלומר: רמת המולגובין מסוכרר (HbA1C)  סביב 7%, רמת גלוקוז בדם בצום – בין 100 ל-140 מ"ג/ד"צ ורמת גלוקוז בדם שעתיים לאחר הארוחה – עד 160 מ"ג/ד"צ.

יעדי האיזון לקשישים סוכרתיים הנזקקים לתמיכה: בקבוצה זו, המטרה העיקרית היא הימנעות ממצבי היפרגליקמיה מסכני חיים, ויעדי האיזון הם רמת המוגלובין מסוכרר מתחת ל-8%, רמת גלוקוז בדם בצום – עד 160 מ"ג/ד"צ ורמת גלוקוז בדם שעתים לאחר הארוחה – עד 200 מ"ג/ד"צ.

יעדי האיזון לקשישים סוכרתיים שבריריים: בקרב קשישים סוכרתיים עם ירידה במשקל הגוף, המטרה העיקרית היא הימנעות מהיפוגליקמיה, שכן הם מצויים בסיכון מוגבר לתופעה זו, ולפי ההנחיות הם זקוקים להערכה מחודשת פרטנית אצל הרופא בהתאם למצבם.

לפי הוועדה, יש לקבוע את יעדי האיזון הרצויים למטופל ולהתאימם אישית וספציפית לו. רצוי מאוד לקבוע קביעה זו במשותף עם המטופל ו/או בני משפחתו או מטפליו.

אבחון ומעקב אחר סוכרתיים בגיל השלישי 

 קרוב למחצית מהקשישים הסוכרתיים מעל גיל 75 פיתחו פגיעה כלייתית. צילום: Shutterstock

בתהליך אבחון הסוכרת בגיל המבוגר והמעקב אחר המחלה, בעת הערכת התפקוד הכלייתי, מבהירה הוועדה שיש לקחת בחשבון כי אומדןהערכת התפקוד הכלייתי  בבדיקות דם משתנה בהתאם לגיל, מין, מסת שריר ותזונה, ובקרב קשישים עם מסת שריר נמוכה עלול להתקבל בבדיקה ערך תקין למרות תפקוד כלייתי ירוד. לכן אין להסתמך על ערך ה-GFR (בדיקת תפקודי כליות) בלבד. לפי נתוני התכנית למדדי איכות בקהילה, של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות ומשרד הבריאות לשנים 2013-2011, קרוב למחצית מהקשישים מעל גיל 75 שאובחנו עם סוכרת פיתחו פגיעה כלייתית.

מניעת היפוגליקמיה בגיל השלישי 

ככלל, יעדי איזון של רמות הסוכר בדם שאליהם יש לשאוף, גבוהים יותר בקרב קשישים סוכרתיים בהשוואה לצעירים עם סוכרת, וזאת לאור הרצון להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה, המהווה את אחד מסיבוכי הסוכרת, ואם התפרצה – היא קשה ביותר בגיל המבוגר בהשוואה לגיל צעיר. חלק מתסמיני ההיפוגליקמיה בגיל הקשיש מדמים אירוע מוחי או לבבי, ועלולים להוביל לאבחון מוטעה.

בין הסיבות לסיכון מוגבר להיפוגליקמיה בגיל השלישי, ניתן למנות האטה בפינוי האינסולין מהגוף, והפרשה מושהית של הורמוני גלוקגון ואפינפרין מהגוף, בתגובה לירידה בערכי הגלוקוז בדם. כמו כן, הסף הגליקמי בו מתחילים להתפתח תסמיני היפוגליקמיה יורד עם הגיל, כאשר בקרב סוכרתיים צעירים התסמינים מתחילים להופיע בממוצע כשרמת הגלוקוז בדם גבוהה ב-18 מ"ג/ד"צ מהרמה בה מתחילים להיפגע תפקודים קוגניטיביים, ויש זמן התרעה מספק כדי לטפל בעצמם. זאת בעוד שבקרב קשישים סוכרתיים זמן ההתרעה קצר יותר.

המלצות הוועדה לצורך מניעת היפוגליקמיה בקרב סוכרתיים מעל גיל 65:

להימנע עד כמה שניתן מתרופות ממשפחת סולפונילאוראה. צילום: Shutterstock

1. להימנע עד כמה שניתן מטיפול בתרופות ממשפחת סולפונילאוראה, המעכבות את תעלת האשלגן בתאי הבטא בלבלב ובכך מעודדות את הלבלב להפריש יותר אינסולין, ובמיוחד מתרופות ארוכות טווח במשפחה זו כגון גלובן/גליבטיק.

2. להתחשב בתגובה המשולבת של תרופות נוספות.

3. לשקול טיפול תרופתי מונע אנטי-היפרגליקמי, שאינו גורם להיפוגליקמיה.

4. להעלות את מודעותם של הקשישים, משפחותיהם והמטפלים בהם לסיכון המוגבר להיפוגליקמיה ולדרכים למניעת מצב זה.

הוועדה קובעת כי החשש מהיפוגליקמיה אינו מהווה טיעון לאי מתן טיפול באינסולין בקרב קשישים סוכרתיים הזקוקים לכך, אולם בעת התאמת טיפול באינסולין, על הרופא לקחת בחשבון את יכולת ניהול הטיפול על ידי הקשיש ומטפליו, ניטור גלוקוז ביתי, הבנת הטיפול והסיכון הכרוך בו ווידוא יכולת לזיהוי ולמניעת היפוגליקמיה, ולטיפול מהיר באירועי היפוגליקמיה במידה שאלו מתרחשים.

התאמת טיפול תרופתי לסוכרתיים בגיל השלישי 

בהתאמת הטיפול התרופתי לסוכרתיים קשישים, מונה הוועדה מספר המלצות:

1. מטפורמין היא תרופת הבחירה הראשונה לקשישים סוכרתיים, והיא מותנית בהעדר התוויות נגד ואי הופעה של תופעות לוואי. מומלץ להימנע מטיפול במטפורמין כאשר ערך ה- GFR-e  (תפקוד כלייתי האומד את קצב סינון הדם בכליות) נמוך מ-30 מ"ל/לדקה.

2. אין לטפל בתרופות גליטזונים באנשים עם אי ספיקת לב ובצקות, או צבירת נוזלים מכל סיבה.

3. מעכבי אנזים DPP4 - בניגוד לרוב התרופות לסוכרת, בתרופות מקבוצה זו קיימים מחקרים ייעודיים שהוכיחו את בטיחותן ויעילותן בקרב קשישים סוכרתיים. עם זאת, מדובר בתרופות חדשות יחסית, ובטיחותן לטווח הארוך טרם נבדקה. לכן תרופות אלו מומלצות על ידי הוועדה כתרופת הבחירה השנייה (קו שני) לאחר ביגואנידים (מטפורמין).

4. מעכבי