הכל על התמכרות למשככי כאבים

משככי כאבים הם תרופות שמשתייכות לקבוצות שונות המיועדות להקלה על כאבים מסוגים שונים. כחמישית מהמטופלים במשככי כאבים נזקקים לאופיאטים – משככי כאבים חזקים שמבוססים על התכונות של האופיום ומכאן שמם. משככים אלה עלולים להיות ממכרים. בשנים האחרונות ניתנים גם אישורים לסובלים מכאבים כרוניים לשימוש בקנאביס רפואי, אשר גם הוא מלווה בסיכון להתמכרות.

מנגנון ההתמכרות למשככי כאבים

התמכרות היא התניה בלתי נשלטת שמובילה לאימוץ דפוס שמתבטא בחזרה שוב ושוב על פעולה מסוימת, ובמקרה של התמכרות למשככי כאבים: נטילה חוזרת של משככים בכמויות ו/או מינונים שהולכים וגדלים, עד למצב שבו הימנעות ממשככי הכאבים מובילה למצוקה נפשית ולדחף להשתמש בהם שוב – מצב המלווה בתלות נרכשת, גופנית ונפשית, בחומר.

קבוצת התרופות לשיכוך כאבים שטמונה בהן סכנת התמכרות כוללות את האופיאטים והקנאביס הרפואי.

קיימים שני סוגים מרכזיים של התמכרות למשככי כאבים, כפי שמסבירה ד"ר רות גור, רופאה בכירה במכון לשיכוך כאב במרכז הרפואי שיבא: "מנגנון של 'הסתגלות' המתבטא בתלות פיזית, ומוביל לכך שהחומר הממכר מוביל לעלייה בכמות הקולטנים – רצפטורים - הספציפיים בגוף אליהם הוא נקשר. מצב זה מוביל לכך שבאופן יחסי שיעור הקולטנים אליהם נקשר החומר שחודר לגוף הולך ויורד, כך שההשפעה של התרופה פוחתת". במצב זה מתפתח מצב הקרוי ברפואה "סבילות" (Tolerance), כאשר המטופל נזקק לכמות גדולה יותר מהחומר הממכר כדי לחוות את ההשפעה משככת הכאבים. מנגנון ההסתגלות ניתן לטיפול על ידי הפחתה מדורגת במינונים, שמאפשרת בתנאי בקרה גם להימנע מתסמיני גמילה.

לצד מנגנון זה קיימת התמכרות בפן הרגשי לתרופה, במנגנון של "תלות נפשית" – כשהמטופל נזקק לחומר הממכר אשר מוביל אצלו להקלה נפשית ולשיפור במצב הרוח. "במקרים אלה, ניהול החיים בהדרגה הולך וסובב סביב החומר הממכר. מנגנון ההתמכרות הנפשית מתפתח בעיקר אצל אנשים עם דפוס אישיות שנוטה להתמכרויות, והתמכרות מסוג זה היא גם הקשה יותר לטיפול", מדגישה ד"ר גור.

בחלק מהחומרים הממכרים, כמו קנאביס, התלות מקושרת לתחושת הנאה, בדומה לעישון סיגריות (ניקוטין) ולצריכת סמים מסוכנים ובדומה לסוגים אחרים של התמכרויות – למשל התמכרות למשחקי מחשב, תוך עירור האזור במוח שאחראי על תחושות של עונג. בשימוש במשככי כאבים אופיאטיים – התלות אינה מקושרת בהכרח להנאה עבור המטופל, אם כי התרופות מובילות לתחושת הקלה בכאבים, שמעוררת אזורי מוח מסוימים, ומהווה את הגורם המרכזי שמניע את ההתמכרות. עם זאת לתרופות מהקבוצה השפעה אופורית שמעלה גם היא את הסיכון לצריכה נרחבת ולהתמכרות. 

התמכרות למשככי כאבים מלווה גם בדפוסי פעילות אופייניים, לרבות חיפוש כפייתי ובלתי נשלט אחר משככי הכאבים, ובמקרים שבהם המתמכר אינו מצליח להשיג את החומר הממכר – התפתחות תסמיני גמילה, כלומר אוסף של תסמינים גופניים ונפשיים שהפוכים מהשפעתו של החומר הממכר.

התמכרות לאופיאטים

תרופות מקבוצת האופיאטים (המכונות גם "אופיואידים") המשמשות לשיכוך כאבים עלולות לגרום להתמכרות, ויש להן פוטנציאל לשימוש לרעה ולמינון יתר, בעיקר בשימוש ממושך, מה שמכונה בעגה הרפואית "תסמונת השימוש באופיאטים" (OUD, קיצור של Opioids Use Disorder). תסמונת השימוש באופיאטים מלווה בתסמינים אופייניים:

- חוסר יכולת לשלוט בשימוש בתרופות או בהפחתת שימוש חריג.

- זמן רב שמוקדש לחיפוש אחר התרופה או להתאוששות לאחר השימוש בה.

- דחפים בלתי נשלטים ליטול את התרופה.

- שימוש בתרופה חרף בעיות משפטיות/ חברתיות אפשריות.

-  ויתור על פעילויות חיוניות לצורך נטילת התרופה.

-  נטילת התרופה תוך כדי ביצוע פעולות מסוכנות כמו נהיגה ברכב.

-  שימוש בתרופה למרות בעיות גופניות ונפשיות שמונעות/ מגבילות את נטילתה.

- התפתחות סבילות לתרופה, המלווה בצורך בהעלאת מינון/ בשימוש תדיר יותר בתרופה בהשוואה למינון והתדירות שהומלצו על ידי הרופא המטפל.

- התפתחות תסמיני גמילה גופניים ונפשיים בעת ניסיון להפסקת נטילת התרופה.

- תגובה למינון יתר עשויה להתבטא בהאטת הנשימה ובמקרים קיצוניים אף למוות. 

בארה"ב התסמונת הוגדרה בשנים האחרונות כ"משבר רפואי לאומי", לאחר שהתברר שכ-3 מיליון תושבים מתמודדים או התמודדו בעבר עם התמכרות לאופיאטים, מה שהוביל ל"משבר האופיאטים", שמלווה גם בתביעות משפטיות כנגד חברות תרופות המייצרות ומשווקות אופיאטים, ולדיונים רגולטוריים במערכת הבריאות האמריקאית, במטרה לצמצם את השימוש בתרופות אלה.

תסמיני גמילה עיקריים שעלולים לבוא לידי ביטוי בניסיונות להפסקת נטילת אופיאטים ממכרים כוללים: הזעת יתר, בלבול, הרחבת אישונים, רעד, אובדן תיאבון, בחילות והקאות, התכווצויות וכאבי שרירים, פיהוק יתר ותסמינים דמויי שפעת. אמנם תסמינים אלה אינם מסכני חיים, אולם עלולים לשבש משמעותית את אורח החיים – ולהוביל להמשך נטילת האופיאט הממכר. משך וחומרת תסמיני הגמילה תלויים בין השאר בסוג האופיאט ובמינון שבו הוא ניתן.

ככלל, ישנם אופיאטים שנחשבים לחזקים יותר וממכרים יותר, ויש אופיאטים חלשים ופחות ממכרים. לדברי ד"ר גור, "ככל שהאופיאטים יותר סינטטיים ויותר קצרי טווח בהשפעתם – הם יותר ממכרים". התרופה האופיאטית הממכרת ביותר בישראל היא כיום פנטניל (Fentanyl) – אופיאט סינטטי רב עוצמה שניתן בצורות נטילה שונות, לרבות במדבקות לעור, כדורים ולכסניות מציצה (סוכריות). לדברי ד"ר גור, "הספיגה של פנטניל מהירה מאוד, ויש מטופלים שמפתחים תלות בחומר ואפילו לועסים את המדבקות כדי למצות את השפעת החומר הפעיל. החומר גם דולף בשנים האחרונות לשוק השחור".

בשנים האחרונות מדווח גם על מקרי התמכרות בישראל לאופיאט "אוקסיקונטין" (Oxycontin) – התרופה שעמדה במוקד "משבר האופיאטים" בארה"ב המכילה את החומר הפעיל אוקסיקודון (Oxycodone) בטבליות בשחרור מושהה, וכן לתרופות "פרקוסט" (Percocet) – שמכילה אוקסיקודון בשילוב פרצטמול ומשווקת בטבליות עם שחרור מהיר יותר ו"טרגין" (Targin) – המכילה אוקסיקודון ואת החומר הפעיל נלוקסון להפחתת עצירות ומשווקת בטבליות בשחרור מושהה. החומר הפעיל הממכר אוקסיקודון משווק בישראל גם בסירופים "אוקסיקוד" ו"אוקסיקוד פורטה". מתדון נחשב אף הוא לאופיאט ממכר, אם כי בדרגה נמוכה יותר, מאחר וזמן מחצית החיים של התרופה ארוך יותר. תרופה אופיאטית סינטטית חלשה יותר ופחות ממכרת היא טרמדקס.

תופעות הלוואי הנפוצות של האופיאטים כוללות עצירות, גרד, בחילות, הקאות ודיכוי נשימתי שעשוי לסכן חיים. השפעה אופורית של תרופות אלו והפחתת חרדות שמלווה אותה – מעלות את הסיכון לצריכה נרחבת ולהתמכרות.

חשוב לציין כי כל האופיאטים שמשווקים בישראל דורשים מרשם רופא, מאחר ומדובר בתרופות נרקוטיות, וכך הדין גם לגבי אופיאטים קלים ופחות ממכרים כמו התרופות "רוקסט" ו"רוקסט פלוס" המכילות לצד פרצטמול וקפאין גם את האופיאט קודאין (Codeine).

התמכרות לקנאביס

אנשים עם התמכרות לקנאביס נמצאים בסיכון גבוה יותר לסבול מהפרעות בקשב ובזיכרון. צילום: Shutterstock

בעוד שבמדינות רבות ואף בישראל מוגדר קנאביס כסם מסוכן, בשנים האחרונות עוברות מדינות בעולם תהליך לגליזציה של קנאביס. בישראל מתועדת בשני העשורים האחרונים עלייה משמעותית בשימוש בקנאביס רפואי, עלייה של מעל לפי 20 תוך עשור – מ-4,149 משתמשים המחזיקים ברישיון לצרוך קנביס בשנת 2011 ל-85,074 משתמשים בשנת 2021.

עד כה טרם שונתה ההגדרה של קנאביס בישראל כסם המצוי בפקודת הסמים המסוכנים, מאחר והוא עשוי להוביל להתמכרות, כזו שעשויה להתבטא לא רק בהתמכרות גופנית אלא גם התמכרות נפשית שקשה במיוחד לטיפול.

בקהילה הרפואית מוגדרת "תסמונת השימוש בקנאביס/ מריחואנה" כתסמונת שמתבטאת בחוסר יכולת להפסיק לצרוך קנאביס חרף נזקים שמעורר החומר בתפקוד היום-יומי – בהיבטים רפואיים ו/או חברתיים שונים.

החומר הממכר בקנאביס הוא למעשה בעיקר החומר הפעיל THC, אשר מחקרים מזהים כי ריכוזו בצמח הקנאביס גדל בשנים האחרונות. "ככל שהקנאביס מכיל יותר THC – כך הוא ממכר יותר", מדגישה ד"ר גור. כמו כן, יש שיטות שונות של צריכת קנאביס שמגבירות את השפעתו של החומר במוח, כמו אידוי וזיקוק תמציות של החומר הפעיל (תופעת ה"דאב").

בין התסמינים שמאפיינים תסמונת שימוש בקנאביס:

- צריכה גוברת של קנאביס – יותר ממה שהמטופל התכוון לצרוך.

- ניסיונות עצמאיים כושלים של גמילה מקנאביס.

- בזבוז זמן רב בהתעסקות סביב קנאביס באופן שמשבש את סדר היום.

- תשוקה לקנאביס.

- שימוש בקנאביס למרות שהדבר גורם לבעיות בבית, בבית הספר או בעבודה וביחסים הבינאישיים והחברתיים.

- ויתור על פעילויות חשובות עם משפחה וחברים לטובת שימוש בקנאביס.

- שימוש בקנאביס תוך כדי ביצוע פעולות עם פוטנציאל סיכון גבוה כמו נהיגה ברכב.

- המשך שימוש בקנאביס חרף בעיות גופניות ונפשיות.

- צורך בכמות גבוהה יותר של קנאביס או בריכוזים גבוהים יותר של החומר הפעיל  THC כדי להרגיש תחושת ה"היי".

- הופעת תסמיני גמילה בעת הפסקת צריכת קנאביס.

אנשים עם התמכרות לקנאביס גם נמצאים גם בסיכון גבוה יותר לסבול מהפרעות בקשב, בזיכרון וביכולות למידה.

השכיחות של התמכרות למשככי כאבים

התמכרות למשככי כאבים אינה שכיחה במרפאות הכאב, אולם ניתן לפגוש בה מעת לעת. בארה"ב, משבר האופיאטים הוביל להיקף חסר תקדים של מטופלים שהתמכרו לנטילת אופיאטים החל מסוף שנות ה-90 ועד ימינו אנו. משבר זה החל כשאופיאטים מסוימים שווקו בטענה כי אינם מביאים להתמכרות, אך בפועל הובילו להפעלתו של מנגנון התמכרות קטלני שאף גבה את חייהם של חולים מכורים.

לפי נתוני המרכז הלאומי לבקרת מחלות בארה"ב (ה-CDC), המשבר הוביל לעלייה של מספר המקרים של מוות כתוצאה מהתמכרויות לחומרים שונים בארה"ב ב-30% רק משנת 2019 לשנת 2020, ולעלייה פי 5 מאז שנת 1999. בשנת 2020, מתוך 91,799 מקרים של מוות כתוצאה מהתמכרות לחומרים מסוכנים בארה"ב, קרוב ל-75% היו מקרי מוות כתוצאה מהתמכרות לאופיאטים. בסיכום הנתונים, בשנים 2020-1999 מתו מעל ל-564,000 מתושבי ארה"ב מהתמכרות לאופיאט כלשהו, שחלקם טופלו בתרופות אלה תחת מרשם וחלקם השיגו אותם בסחר בלתי חוקי.

לפי נתונים מדו"ח של המשרד לביטחון פנים בישראל שהתייחס לסוגייה מפברואר 2020, יותר מ-130 אמריקאים מתים מדי יום עקב מנות יתר של אופיאטים, ומדובר במשבר ברמה לאומית שמשפיע על בריאות הציבור והרווחה הכוללת ואף על כלכלת ארה"ב, כשלפי הערכות נזקיו נאמדים ב-78.5 מיליארד דולר לשנה, לרבות עלויות הטיפול הרפואי, אובדן יצרנות, טיפולים בהתמכרויות ומעורבות של מערכת המשפט האמריקאית.

בישראל כאמור התופעה מצומצמת יותר. לפי נתוני שנת 2017 של המרכז הארצי למידע בהרעלות של משרד הבריאות הממוקם במרכז הרפואי רמב"ם, שפורסמו במארס 2019 בכתב העת IMAJ של ההסתדרות הרפואית, נמנו אותה שנה 24 מקרים של התמכרות לאופיאטים שונים (לצד 149 מקרים של הרעלות אופיאטים מסיבות שונות). יחד עם זאת, בשנים האחרונות מדווח בארץ על עלייה בנטייה לנפק לחולים אופיאטים ממכרים. לפי דו"ח בנושא של ארגון המדינות המפותחות ה-OECD מיוני 2019, בישראל חלה בין השנים 2013-2011 לשנים 2016-2014 עלייה של 125% בשימוש באופיאטים, שהייתה הגבוהה ביותר מכלל המדינות בארגון. 

בדו"ח עדכני על התמכרות לאופיאטים בישראל של ארגון "רופאים לזכויות אדם" (רל"א) שפורסם בדצמבר 2022 נאספו נתונים ולפיהם "סביר להניח שאלפי אנשים ונשים בישראל מטופלים כיום בתרופות אופיואידיות לתקופה ממושכת וללא מעקב מספק – לעיתים תוך גרימת נזק משמעותי לבריאותם – וזאת בניגוד להנחיות בינלאומיות", לשון הדו"ח. עוד נקבע בדו"ח כי נתוני התמותה כתוצאה משימוש באופיאטים בישראל "אינם משקפים את התמונה המלאה", כאשר כיום אין חובה לבדיקות סמים בקביעת סיבת המוות, ובדיקות לאיתור פנטניל בדם אינן נכללות בפאנל הבדיקות השגרתי בחדרי המיון למי שנחשדים כמכורים לסמים.

בשנת 2018 הוקמה במשרד הבריאות ועדה מיוחדת להסדרת השימוש בתרופות מרשם אופיאטיות לטיפול בכאבים כדי לצמצם את היקף המתמכרים לאופיאטים, ובעקבותיה הוקמה בשנים האחרונות תשתית נתונים בשיתוף קופות החולים לבחינת היקף השימוש בתרופות מרשם אופיאטיות בישראל. יחד עם זאת, נכון לשנת 2022 מהלך ההסדרה טרם הושלם.

התמכרות לקנאביס פחות מתועדת ופחות נחקרת בספרות הרפואית בשנים האחרונות, ובייחוד כשכיום המגמה במערכת הבריאות היא הפוכה ומחדדת את יתרונו הקנאביס למצבי תחלואה כרונית רבים, מה שמוביל לעלייה בשימוש בקנאביס רפואי ומקדם תהליכי לגליזציה של הקנאביס במדינות שונות בעולם. עם זאת, העלייה בצריכת קנאביס חושפת בשנים האחרונות את היקפה הבעייתי של תופעת ההתמכרות לקנאביס, אשר לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (ה-CDC) באה לידי ביטוי בדרגות חומרה משתנות אצל כ-3 מכל 10 משתמשים בקנאביס.

נתונים מסקר לאומי בארה"ב שפורסם בדצמבר 2015 בכתב העת JAMA Psychiatry, מצביעים על עלייה בהיקף תסמינים של התמכרות לקנאביס, משכיחות של 4.1% באוכלוסייה הבוגרת בשנים 2002-2001, לשכיחות של 9.5% בשנים 2013-2012, מה שבא לידי ביטוי גם בעלייה באבחון הרשמי של 'תסמונת השימוש בקנאביס' מ-1.5% בשנים 2002-2001 ל-2.9% בשנים 2013-2012. לצד זאת, שיעור ההתמכרות מבין צרכני הקנאביס הקבועים ירד מ-35.6% בשנים 2002-2001 ל-30.6% בשנים 2013-2012. לפי עבודות, התחלת עישון קנאביס בגיל ההתבגרות ושימוש תכוף יותר בחומר – מעלים את הסיכון להתמכרות.

בישראל, לפי נתוני מרכז המידע להרעלות לשנת 2017 – נמנו אותה שנה 67 מקרים של התמכרות לקנאביס (כולל קנאביס רפואי).

לקריאת הכתבה המלאה באתר כמוני אנא לחצו כאן